Home care negado pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória e o que mudou em 2026
A recusa de internação domiciliar opõe beneficiários e operadoras. Mas o desfecho não se resolve apenas por o contrato dizer "não cobre home care" — depende de uma distinção técnica pouco divulgada, que decide o caso antes de qualquer debate sobre abusividade.
A cena é conhecida por quem já cuidou de um familiar em estado grave. O paciente está internado, o quadro se estabiliza, o médico entende que ele pode continuar o tratamento em casa — e prescreve o que se convencionou chamar de home care. A família comemora a possibilidade de levar o paciente para o próprio lar. E então a operadora responde que o contrato exclui atendimento domiciliar, ou que o procedimento não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A resposta jurídica a essa recusa não é um simples "pode" ou "não pode". Ela depende de uma pergunta anterior à discussão sobre a cláusula: o que exatamente foi prescrito? A expressão "home care" é um guarda-chuva que abriga situações com regimes jurídicos opostos — e é dessa classificação que tudo depende.
Há ainda um segundo ponto, mais recente e menos divulgado: em março de 2026 o Superior Tribunal de Justiça mudou o entendimento sobre a indenização por dano moral nesses casos. Conseguir o tratamento e conseguir indenização deixaram de ser a mesma coisa.
A distinção que decide o caso: internação domiciliar × assistência domiciliar
A regulação da ANS trata a atenção domiciliar como gênero, do qual derivam duas espécies bem diferentes. A separação entre elas está no art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 — a resolução que disciplina o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ainda vigente, embora já alterada por resoluções posteriores.
"Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas 'c', 'd', 'e' e 'g' do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.
Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes."
Leia o dispositivo com atenção, porque ele contém duas regras opostas em quatro linhas:
Internação domiciliar (substitutiva)
- Substitui uma internação hospitalar que o paciente teria direito de manter.
- Envolve quadro clínico complexo e cuidados técnicos contínuos.
- É devida com ou sem previsão contratual.
- Cláusula que a exclui tende a ser considerada abusiva.
Assistência domiciliar (não substitutiva)
- Conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas.
- Não substitui internação — o paciente não estaria internado de outro modo.
- Depende de previsão contratual ou negociação entre as partes.
- Se o contrato exclui expressamente, a recusa tende a ser legítima.
Essa não é uma sutileza acadêmica. Em 9 de março de 2026, a Quarta Turma do STJ deu ganho de causa à operadora exatamente por esse motivo (REsp 2.094.568/SP). O tribunal de origem havia reconhecido que o caso não era de internação domiciliar substitutiva, e sim de assistência domiciliar — "modalidade de atendimento à saúde com definição distinta nas normas expedidas pela ANS", nas palavras do acórdão. Como o contrato excluía expressamente essa modalidade, o STJ concluiu que ficava "afastada a obrigatoriedade do custeio pela operadora".
É por isso que a discussão sobre "o contrato exclui home care" começa pelo lugar errado quando pula essa etapa. Antes de saber se a cláusula é abusiva, é preciso saber a qual das duas situações ela se aplica.
Quando a internação domiciliar é obrigatória
Nos casos de internação domiciliar substitutiva, a orientação dos tribunais é bem estabelecida. O Tribunal de Justiça de São Paulo sumulou a matéria:
A súmula segue sendo aplicada — em junho de 2026 ela fundamentou, entre outros, os julgamentos das Apelações 1018877-19.2024.8.26.0005 e 1000942-41.2024.8.26.0659, ambos no TJSP.
O raciocínio que sustenta essa posição é o de que a internação domiciliar, nesses casos, não amplia a cobertura contratada: ela apenas muda o lugar onde a internação — já coberta — acontece. Um dos acórdãos do TJSP resume a ideia ao tratar o atendimento como "extensão da internação hospitalar".
O precedente do STJ que organizou o tema (REsp 1.728.042/SP, Terceira Turma) enumerou seis requisitos a serem demonstrados no caso concreto para que a internação hospitalar seja convertida em domiciliar na ausência de regra contratual:
- Condições estruturais da residênciaEspaço físico mínimo para acolher equipamentos e a equipe de saúde.
- Real necessidade do atendimento domiciliarVerificada a partir do quadro clínico do paciente, e não da conveniência da família.
- Indicação do médico assistenteÉ o profissional que acompanha o paciente quem define a terapêutica adequada.
- Solicitação da famíliaO pedido precisa partir de quem vai conviver com o tratamento em casa.
- Concordância do pacienteNão se impõe o tratamento domiciliar a quem não o deseja.
- Não afetação do equilíbrio contratualSituação em que o custo diário do atendimento em domicílio não supera o custo diário em ambiente hospitalar.
O último requisito exige leitura cuidadosa. Ele existe porque os serviços de atenção domiciliar, em regra, não entram no cálculo atuarial das operadoras. Mas o próprio julgado previu uma saída para que o beneficiário não fique desamparado quando a substituição for inviável apenas por razões financeiras: a operadora "deve sempre comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade ao usuário de complementar o valor da tabela". Ou seja, a alegação de custo não dispensa demonstração — e não encerra a conversa.
Vale registrar um ponto pouco divulgado: a obrigatoriedade não decorre de o home care constar do rol da ANS. O voto condutor do precedente é expresso ao dizer que o tratamento em domicílio "não consta das exigências mínimas para as coberturas de assistência médico-ambulatorial e de internação hospitalar previstas na Lei nº 9.656/1998". O que gera o dever de cobrir é a natureza substitutiva do atendimento — discussão diferente daquela travada a respeito da cobertura de medicamento fora do rol da ANS.
O que precisa vir junto: equipamentos, insumos e medicamentos
Conceder a internação domiciliar e negar o que ela exige para funcionar esvazia a medida. Por isso o art. 13 da RN 465/2021 remete às alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/1998 — que tratam, respectivamente, de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; exames complementares, fornecimento de medicamentos, gases medicinais e transfusões; "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados" e a remoção do paciente; e tratamentos antineoplásicos orais vinculados à continuidade da internação.
Em fevereiro de 2023, ao julgar o REsp 2.017.759/MS, a Terceira Turma do STJ firmou que a cobertura da internação domiciliar deve abranger os insumos a que o beneficiário faria jus se estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio — e que o custo do atendimento domiciliar fica limitado ao custo diário em ambiente hospitalar.
A doutrina especializada arrola, entre os itens que devem acompanhar a internação domiciliar substitutiva — por serem os mesmos a que o paciente teria acesso no hospital —, a cama hospitalar, o oxigênio, a nutrição, os medicamentos, os exames e a remoção do paciente. Em maio de 2026, o STJ examinou justamente o fornecimento de transporte por ambulância a beneficiário de autogestão em internação domiciliar, que precisava se deslocar para procedimentos fora de casa (REsp 2.016.337/MS).
Há limites, contudo. Em junho de 2026, o TJSP reconheceu o direito ao suporte domiciliar completo a paciente com esclerose lateral amiotrófica, mas afastou o fornecimento de dois medicamentos sem registro na ANVISA (Apelação 1001760-03.2024.8.26.0009). O regime da internação domiciliar não converte em obrigatório aquilo que a legislação sanitária não autoriza.
Contratos de autogestão também estão sujeitos à regra. A Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos administrados por entidades de autogestão. Ainda assim, em abril de 2026 a Terceira Turma reafirmou ser abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à hospitalar "ainda que o contrato seja administrado por entidade de autogestão", com dever de custeio de insumos e materiais (REsp 2.240.872/SP).
O que o plano não é obrigado a custear
Aqui está a fronteira menos intuitiva do tema — e o ponto em que um pedido pode ser apenas parcialmente acolhido.
A internação domiciliar é um tratamento médico-hospitalar prestado em casa. Ela não se confunde com o apoio nas atividades cotidianas. A doutrina especializada usa a expressão "home care social" para descrever os cuidados básicos ligados à alimentação, à higiene, ao vestuário e à simples ministração de medicamentos: são atribuições que recaem sobre a família ou sobre cuidadores contratados, e não sobre a operadora.
Essa separação apareceu com nitidez em julgamento de junho de 2026: ao reconhecer o direito à internação domiciliar de paciente com dependência total, o TJSP registrou que a figura do cuidador "não se aplica ao caso, conforme expressa conclusão pericial", mantendo a obrigação quanto à enfermagem e à equipe multiprofissional (Apelação 1002332-84.2023.8.26.0011).
O pedido também pode ser acolhido em extensão menor do que a requerida. No mesmo mês, um acórdão manteve a fixação pericial do acompanhamento por auxiliar de enfermagem em 12 horas diárias, afastando a internação domiciliar integral (Apelação 1001984-19.2024.8.26.0565), e outro validou a desospitalização gradual do regime de 24 horas (Apelação 1002145-16.2024.8.26.0246). Em abril de 2026, o STJ não conheceu de recurso contra decisão que reduzira a carga horária e afastara a indenização (REsp 2.127.525/SE). Redução respaldada em prova técnica não equivale, por si só, a negativa abusiva.
A mudança de 2026: o dano moral deixou de ser automático
Durante anos, a jurisprudência tratou a recusa indevida de cobertura como geradora de dano moral presumido — o chamado dano in re ipsa, que dispensa a demonstração do abalo. Esse entendimento foi revisto.
"a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor".
A tese foi fixada em caso sobre negativa de tratamento a paciente com transtorno do espectro autista, mas seu alcance é geral: aplica-se a qualquer recusa de cobertura médico-assistencial, inclusive de internação domiciliar.
Os efeitos já são visíveis. Em maio de 2026, ao julgar recursos sobre negativas de cobertura, a Quarta Turma excluiu a indenização fixada na origem justamente porque o tribunal local havia presumido o dano moral (entre outros, AREsp 3.158.839/GO). E há processos devolvidos pela Presidência do TJSP para reapreciação por força do repetitivo, com base no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil — foi o que ocorreu na Apelação 1008092-29.2023.8.26.0006, julgada em junho de 2026.
Isso não significa que a negativa de home care tenha deixado de gerar indenização. Significa que o abalo precisa ser demonstrado, e não apenas afirmado. Os julgados recentes ajudam a enxergar a régua: em um caso de junho de 2026, o atraso de um único dia no início de uma antibioticoterapia domiciliar foi tratado como "mero descumprimento administrativo", sem dano moral (Apelação 1054790-95.2024.8.26.0576). Em outro, do mesmo mês, a operadora forneceu o atendimento domiciliar em extensão inferior à necessidade comprovada por perícia, o que obrigou o paciente a permanecer internado — e a operadora ainda cobrou a internação e negativou o beneficiário. A cobrança foi declarada inexigível e a indenização de R$ 10.000,00 foi mantida (Apelação 1053959-59.2020.8.26.0100).
A diferença entre os dois cenários está no que se conseguiu demonstrar: no primeiro, um descompasso pontual; no segundo, consequências concretas e documentadas sobre a vida do paciente. Discussão contratual vizinha, e igualmente dependente do que ficou documentado, é a do reajuste de mensalidade por faixa etária.
A prescrição genérica enfraquece o pedido
A doutrina especializada registra um ponto de ordem prática: a prescrição genérica enfraquece o pedido de internação domiciliar antes mesmo de ele chegar à operadora.
No próprio precedente organizador do tema, o pedido enfrentou dificuldade porque o médico, embora tenha indicado a doença e as comorbidades, "deixou de apresentar o detalhamento necessário que pudesse afastar quaisquer dúvidas sobre a imprescindibilidade da internação domiciliar". Como observa a doutrina, "não basta a mera indicação de home care, visto que tal expressão carrega pluralidade de possíveis significados".
Uma prescrição circunstanciada descreve o quadro clínico e especifica os serviços pretendidos, em vez de se limitar à expressão genérica. Os serviços de atendimento domiciliar trabalham com critérios objetivos de enquadramento — se o paciente é traqueostomizado, seu grau de independência, uso de suporte ventilatório, modo de alimentação, existência de úlceras de pressão.
Também é relevante saber que instrumentos de avaliação usados no setor — como as escalas NEAD, ABEMID e Katz — aparecem nos dois lados da disputa. Em um julgamento de junho de 2026, a operadora fundamentou a recusa, entre outros argumentos, em avaliação NEAD, e o tribunal a afastou aplicando a Súmula 90 e tratando o atendimento como extensão da internação hospitalar (Apelação 1018877-19.2024.8.26.0005). Em outro, essas mesmas escalas foram utilizadas na perícia judicial para demonstrar a dependência total do paciente.
Quando o atendimento já foi concedido e é interrompido
Há também o caso em que a operadora vinha fornecendo o atendimento e o suspende. Em junho de 2026, o TJSP considerou indevida a interrupção em caso no qual a operadora "já fornecia o atendimento domiciliar, sem ressalvas, e o interrompeu sem qualquer justificativa" (Apelação 1000942-41.2024.8.26.0659).
A alegação de dificuldade operacional também já foi rejeitada como justificativa para descumprir decisão judicial. Em julgamento de junho de 2026, a insuficiência da rede credenciada — no caso, ausência de fonoaudiologia — foi tratada como risco operacional da própria prestadora, e não como justa causa, mantendo-se as multas já incidentes (Agravo de Instrumento 2069894-24.2026.8.26.0000). Por outro lado, o valor dessas multas também é controlado: no mesmo mês, uma multa diária fixada em R$ 200.000,00 foi readequada, sob o fundamento de que a astreinte tem natureza inibitória e não pode se converter em enriquecimento (Agravo de Instrumento 2047213-60.2026.8.26.0000).
Vale registrar, ainda, que pacientes com câncer contam com previsão legal específica: a Lei nº 14.238/2021, que institui o Estatuto da Pessoa com Câncer, lista entre os direitos fundamentais o "tratamento domiciliar priorizado" (art. 4º, IX) — em contexto distinto, portanto, das discussões sobre medicamentos oncológicos negados pelo plano ou pelo SUS.
Perguntas frequentes
Depende do que foi prescrito. Quando se trata de internação domiciliar que substitui uma internação hospitalar, a cobertura tende a ser reconhecida como obrigatória, com ou sem previsão contratual, nos termos do art. 13 da RN 465/2021 da ANS e da Súmula 90 do TJSP. Quando se trata de assistência domiciliar que não substitui internação, a regra é outra: depende de previsão contratual ou de negociação entre as partes. Foi por essa razão que, em março de 2026, o STJ afastou a obrigação de custeio em um caso concreto (REsp 2.094.568/SP).
Em regra, não. A internação domiciliar é tratamento médico-hospitalar prestado em casa e envolve equipe de saúde. Os cuidados básicos de higiene, alimentação, vestuário e simples ministração de medicamentos — o chamado "home care social" — costumam ser atribuídos à família ou a cuidadores contratados. Em junho de 2026, o TJSP manteve a obrigação quanto à enfermagem e à equipe multiprofissional, mas registrou que a figura do cuidador não se aplicava ao caso conforme conclusão pericial (Apelação 1002332-84.2023.8.26.0011).
A redução respaldada em avaliação técnica não é tratada automaticamente como negativa abusiva. Há decisões de 2026 que mantiveram reduções de carga horária respaldadas em conclusão pericial e validaram a desospitalização gradual. Situação diferente é a interrupção sem justificativa de atendimento que vinha sendo prestado sem ressalvas, que o TJSP considerou indevida em junho de 2026. A avaliação depende da prova técnica produzida no caso.
Não de forma automática. Ao julgar o Tema 1365, em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ fixou que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de abalo que ultrapasse o mero aborrecimento. Na prática, um atraso pontual tende a não ser indenizado, enquanto consequências concretas e documentadas — como a permanência hospitalar forçada por atendimento domiciliar insuficiente, seguida de cobrança indevida — têm levado à manutenção da indenização.
Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, a cobertura alcança os insumos a que o paciente faria jus se estivesse internado, sob pena de esvaziar a finalidade do atendimento domiciliar — entendimento firmado pelo STJ no REsp 2.017.759/MS, com o custo diário do atendimento em casa limitado ao custo diário em hospital. Existem limites: em junho de 2026, o TJSP reconheceu o suporte domiciliar, mas afastou medicamentos sem registro na ANVISA.
Este artigo possui caráter informativo e reflete decisões judiciais e normas vigentes na data de sua publicação. Cada pedido de internação domiciliar depende do quadro clínico, do teor da prescrição médica e das cláusulas do contrato, e não existe desfecho previsível a partir de casos julgados. Consulte um advogado de sua confiança para avaliar a estratégia jurídica mais adequada ao caso.
