Ozempic, Wegovy e Mounjaro pelo plano de saúde: quando a recusa é abusiva e quando a lei permite
O médico prescreve. O plano de saúde nega. Entre esses dois pontos existe uma discussão jurídica bem mais específica do que "está no rol da ANS ou não" — e é essa especificidade que decide, na prática, se vale a pena questionar a recusa.
A semaglutida (Ozempic, Wegovy) e a tirzepatida (Mounjaro) mudaram a forma como boa parte dos pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade trata essas condições. Também mudaram a forma como os planos de saúde respondem a pedidos de cobertura: a recusa tem sido frequente, e o resultado de cada pedido costuma variar bastante conforme o quadro clínico documentado e a tese jurídica utilizada — como este artigo detalha adiante.
Boa parte do que circula sobre o tema resume a questão a uma frase — "o rol da ANS não é mais taxativo, então o plano é obrigado a fornecer". Essa frase está incompleta. Existem duas exclusões legais diferentes envolvidas nesse tipo de pedido, e a confusão entre elas é o que mais gera expectativa equivocada em quem processa o plano.
Duas exclusões diferentes, que costumam ser tratadas como uma só
A Lei 9.656/98, no art. 10, prevê duas hipóteses de exclusão de cobertura que se aplicam a esse tipo de medicamento, e elas não se resolvem pela mesma via:
- Finalidade estética (art. 10, IV): tratamento de emagrecimento com finalidade estética nunca teve cobertura obrigatória, e isso não foi alterado por nenhuma lei recente.
- Uso domiciliar (art. 10, VI): mesmo quando a finalidade é terapêutica — diabetes, obesidade mórbida com comorbidades —, o plano não é obrigado a fornecer o medicamento autoadministrado em casa, salvo três exceções específicas.
Nenhuma dessas três exceções alcança, hoje, a semaglutida ou a tirzepatida: não são medicamentos oncológicos, não dependem de estrutura de internação domiciliar para serem aplicados, e não constam do rol da ANS especificamente para essa finalidade. É esse detalhe — a via de aplicação em casa, pelo próprio paciente — que costuma passar despercebido em quem busca a cobertura só pela via do rol.
A "taxatividade mitigada" do rol resolve outra discussão, não esta
Em 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão) fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais. Poucos meses depois, o Congresso editou a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 para tratar o rol como referência básica — não mais uma lista fechada.
Em setembro de 2025, o STF (ADI 7.265, rel. Min. Luís Roberto Barroso, votação de 7 a 4) consolidou essa mitigação, mas de forma mais criteriosa: para tratamentos fora do rol, o beneficiário precisa reunir, cumulativamente, prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de alto nível (ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou meta-análise) e registro do medicamento na Anvisa.
Quando a recusa costuma ser considerada abusiva
A jurisprudência tende a considerar abusiva a negativa quando a prescrição documenta uma doença coberta pelo contrato — não um simples desejo de emagrecer. O Superior Tribunal de Justiça já afirmou, em caso recente, que a indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa não se confunde com procedimento estético ou emagrecedor (STJ, AREsp 2.930.689/BA, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18/08/2025). O mesmo raciocínio tende a se aplicar quando a prescrição envolve diabetes tipo 2, síndrome metabólica ou comorbidades associadas ao excesso de peso, com CID e relatório médico que demonstrem a gravidade do quadro.
Também costuma ser considerada abusiva a recusa baseada apenas no fato de o uso ser "off-label" — por exemplo, quando o Ozempic (cuja bula é voltada ao diabetes) é prescrito por um endocrinologista para tratar obesidade com risco cardiovascular documentado. A jurisprudência do STJ, de forma reiterada, entende que cabe ao médico assistente — não à operadora — avaliar se o tratamento é adequado ao quadro do paciente, sendo abusiva a negativa fundada exclusivamente na divergência entre a indicação da bula e o uso prescrito (linha consolidada a partir do STJ, AgInt no AREsp 1.713.784/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15/03/2021).
Quando a recusa costuma ser considerada lícita
Em sentido oposto, a recusa tende a ser mantida quando a prescrição não distingue claramente finalidade terapêutica de finalidade estética — por exemplo, pedido de emagrecimento sem diagnóstico de doença associada, ou sem relatório médico que demonstre risco à saúde. E, mesmo diante de uma doença coberta, a recusa também tende a ser mantida quando o único fundamento do pedido é a exemplificatividade do rol (Lei 14.454/2022), sem enfrentar a exclusão específica do uso domiciliar — que segue sendo, segundo a jurisprudência mais recente do STJ, uma barreira autônoma e ainda vigente.
Dois julgamentos do TJSP em 2026, dois resultados opostos
A divergência não é apenas teórica. Em 2026, duas câmaras do Tribunal de Justiça de São Paulo julgaram pedidos envolvendo o Mounjaro (tirzepatida) em sentidos opostos — e a diferença entre elas ilustra bem o que descrevemos acima.
Cobertura concedida
- TJSP, Apelação Cível 1001395-30.2025.8.26.0100, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 06/05/2026.
- Paciente com obesidade grau III, diabetes tipo 2, hipertensão, transtorno depressivo e retinopatia diabética.
- Fundamento: rol exemplificativo (Lei 14.454/2022) e prescrição médica fundamentada prevalecendo sobre exclusão contratual genérica.
- O acórdão não enfrentou a exclusão específica de medicamento de uso domiciliar.
Cobertura negada
- TJSP, processo 4006124-33.2025.8.26.0008, 2ª Turma do Núcleo 4.0, j. 11/06/2026.
- Paciente com histórico de bariátrica, reganho de peso e síndrome metabólica.
- Fundamento: exclusão de medicamento de uso domiciliar (art. 10, VI) — a tirzepatida não é antineoplásica, é autoaplicada e não consta do rol da ANS para essa finalidade.
- Citou expressamente o precedente do STJ sobre uso domiciliar (REsp 1.883.654/SP).
Não existe, até o momento, um precedente do STJ voltado especificamente a Ozempic, Wegovy ou Mounjaro que unifique a questão em todo o país. O resultado de cada caso concreto tende a depender de qual das duas teses é enfrentada na petição — e de qual enquadramento a câmara julgadora escolhe aplicar.
O contexto regulatório: por que o controle sobre esses medicamentos aumentou
Vale registrar o pano de fundo regulatório que ajuda a explicar o endurecimento das operadoras. Desde junho de 2025, a Anvisa exige retenção de receita (em duas vias) para a dispensação de medicamentos à base de semaglutida, liraglutida, dulaglutida, tirzepatida e lixisenatida (IN 360/2025 e RDC 973/2025). A medida veio em resposta ao uso amplamente disseminado dessas substâncias fora de indicação médica documentada — o que também ajuda a explicar por que operadoras e tribunais têm cobrado, cada vez mais, prova clínica robusta antes de reconhecer o dever de cobertura.
O que costuma sustentar um pedido de cobertura
Considerando esse cenário, um pedido de cobertura tende a ter mais consistência quando reúne: diagnóstico específico com CID (diabetes tipo 2, obesidade mórbida, síndrome metabólica — não apenas sobrepeso), relatório médico circunstanciado que descreva a ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, e uma tese jurídica que enfrente diretamente a exclusão do uso domiciliar — demonstrando, quando for o caso, por que a situação concreta se aproxima de uma das exceções legais, e não apenas invocando a exemplificatividade do rol de forma genérica.
Já tratamos, em outro artigo, do mesmo tipo de disputa envolvendo medicamentos oncológicos negados pelo plano de saúde — a lógica das exceções legais e do papel do médico assistente na indicação do tratamento segue linhas semelhantes.
Dúvidas frequentes
Não necessariamente. Se a prescrição documenta diabetes tipo 2 ou outra doença coberta pelo contrato — e não apenas o objetivo de emagrecer —, a jurisprudência tende a afastar o argumento de finalidade estética. O que costuma pesar contra o pedido não é o efeito colateral de perda de peso, mas a ausência de diagnóstico de doença e de relatório médico que demonstre isso.
Depende de como o pedido é fundamentado. A jurisprudência mais recente do STJ trata a autoaplicação domiciliar desses medicamentos como uma barreira separada da discussão sobre o rol da ANS, e mantém a recusa como lícita quando o caso não se enquadra em uma das três exceções legais para medicamento de uso domiciliar. Casos com comorbidades graves documentadas tendem a ter mais chance de êxito do que pedidos baseados apenas na indicação da bula.
Essa justificativa isolada tende a ser insuficiente desde a Lei 14.454/2022, que tornou o rol uma referência exemplificativa. Mas, no caso específico de medicamentos autoadministrados em casa, existe uma segunda exclusão legal (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) que os tribunais têm tratado como independente da discussão sobre o rol — por isso a ausência no rol raramente é, sozinha, o ponto decisivo nesses casos.
O uso fora da indicação da bula, isoladamente, não costuma ser motivo válido de recusa segundo a jurisprudência do STJ — cabe ao médico assistente avaliar a adequação do tratamento ao quadro do paciente. Isso não afasta, porém, a discussão sobre a exclusão de medicamento de uso domiciliar, que é uma barreira distinta e também precisa ser enfrentada.
Até a data deste artigo, não localizamos um precedente do STJ voltado especificamente a essas marcas. A discussão tem sido decidida a partir de precedentes gerais sobre medicamento de uso domiciliar e sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, e os tribunais estaduais ainda divergem na aplicação — inclusive dentro do mesmo tribunal.
Este artigo possui caráter informativo e reflete o estado da legislação e da jurisprudência na data de publicação, que ainda apresenta divergência entre tribunais sobre o tema. Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um desses medicamentos, a análise do relatório médico, do contrato e da tese jurídica mais adequada ao caso concreto é indispensável. Consulte um advogado de sua confiança para avaliar a estratégia mais adequada à sua situação.
