Prontuário e Termo de Consentimento: A importância da gestão documental na defesa do profissional de saúde

Prontuário e Termo de Consentimento: A importância da gestão documental na defesa do profissional de saúde.

No cenário atual de judicialização da saúde, a segurança jurídica do médico não depende apenas da excelência técnica, mas da robustez de seus registros. Entenda por que a falha no dever de informação é a principal causa de condenações.

A prática da medicina exige, além do conhecimento científico, uma atenção rigorosa aos aspectos documentais da relação médico-paciente. Uma análise da jurisprudência recente indica que grande parte das responsabilizações civis não decorre de imperícia no procedimento em si, mas da ausência de provas de que o paciente foi devidamente alertado sobre os riscos inerentes ao tratamento.

Para o ordenamento jurídico, o que não está documentado nos autos, não existe. A ausência de registro transfere o ônus da prova para o profissional.

1. O Dever de Informação como Obrigação Autônoma

O Código de Defesa do Consumidor e o Código de Ética Médica estabelecem que o consentimento deve ser livre e esclarecido. Se um procedimento é realizado corretamente, mas resulta em uma complicação prevista na literatura (como uma infecção ou cicatriz inestética) e o paciente alega desconhecimento desse risco, pode haver responsabilização.

Nesse contexto, a condenação não ocorre pelo resultado adverso, mas pela violação do direito de autodeterminação do paciente.

2. A Insuficiência de Termos Genéricos

O uso de modelos padronizados de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), muitas vezes assinados na recepção junto a fichas cadastrais, oferece baixa proteção jurídica. O Judiciário tende a considerar nulos termos que não especificam os riscos particulares do procedimento proposto. O documento deve ser personalizado, claro e, preferencialmente, entregue com antecedência para leitura e dúvidas.

3. O Prontuário Médico: O Pilar da Defesa

O prontuário é o instrumento probatório mais importante do médico. Registros incompletos, ilegíveis ou preenchidos retroativamente fragilizam a defesa técnica. A excelência no preenchimento — incluindo a anotação de orientações verbais e a evolução detalhada do pós-operatório — é o que diferencia uma atuação segura de uma vulnerável perante os tribunais.

Perguntas Frequentes (FAQ)

1. O Termo de Consentimento (TCLE) padrão da Sociedade Médica é suficiente?

Muitas vezes, não. Ele serve como base, mas deve ser adaptado à realidade de cada paciente e procedimento específico para ter plena validade jurídica.

2. Conversas de WhatsApp com o paciente valem como prova?

Sim, podem integrar o conjunto probatório, desde que devidamente exportadas e preservadas (Ata Notarial). Recomenda-se, contudo, que orientações complexas sejam formalizadas no prontuário.

3. Por quanto tempo devo guardar o prontuário médico?

A lei exige a guarda por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. Em caso de prontuário eletrônico com certificação digital, a guarda deve ser permanente.

4. O paciente recusou o tratamento proposto. Como me resguardar?

É essencial colher o "Termo de Recusa Informada", onde o paciente declara estar ciente das consequências clínicas de não seguir a conduta médica indicada.

5. É obrigatório gravar a consulta de Telemedicina?

Não é obrigatório gravar o vídeo (salvo acordo entre as partes), mas é obrigatório registrar todos os dados clínicos e o relatório da consulta no prontuário físico ou eletrônico.

6. Apenas a explicação verbal na consulta é suficiente?

Juridicamente, é arriscado. Embora a informação verbal seja válida, provar que ela ocorreu anos depois, em um processo judicial, é extremamente difícil sem o registro escrito.

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